Интервью ведущего врача - гастроэнтеролога MediClub, доктора медицинских наук, профессора Эфендиевой Матанет

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: причины, ранняя диагностика и лечение.

 

 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) расценивается современными гастроэнтерологами как проблема XXI в. Действительно ли это так и какие причины приводят к этому?

 

 ХХ век в структуре гастроэнтерологической заболеваемости считался веком язвенной болезни,  в XXI в. лидирующие позиции заняла  ГЭРБ.   Всего лишь три десятилетия назад вся проблема регулярного патологического заброса кислого желудочного содержимого в пищевод сводилась к понятию «рефлюкс-эзофагита». При этом довольно условно разграничивались рефлюкс-эзофагиты, обусловленные заболеваниями других органов и дисфункцией самого пищевода. Углубленное изучение патогенеза рефлюкса желудочного содержимого в пищевод породило новый термин – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ocновным проявлением которого является изжога, встречающаяся у 20-40% взрослого населения.

 

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) имеет две основные физиологические функции. Он расслабляется для обеспечения прохождения пищи или жидкости в желудок и сокращается для предотвращения попадания желудочного содержимого в пищевод. Нарушение сокращения нижнего пищеводного сфинктера является одной из основных причин возникновения рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.

 

ГЭРБ – это полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым. К основным факторам, влияющим на запирательную функцию НПС, относятся величина угла Гиса, скоординированность функции диафрагмальных ножек и клапана Губарева с актом глотания, а также наличие грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

 

            Формирование ГЭРБ определяется действием многих факторов, но общепризнано, что главную роль играет несостоятельность нижнего  пищеводного   сфинктера (НПС),   генез  которой   связан   с нарушением  нейрогуморальной регуляции. Одним из  пусковых механизмов  является  высвобождение вазоактивного  интестинального полипептида (ВИП) из ингибиторных нейронов стенки пищевода, тормозящего моторную активность пищевода и снижающего тонус НПС.

 

 Эпизоды рефлюкса имеют место и у практически здоровых людей, особенно после приема пищи. Однако пациенты с рефлюкс-эзофагитом имеют увеличенную кислотную или щелочную экспозицию в пищевод, как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.

 

В 1985 году D. O. Castell,  исследовав  более тысячи пациентов, схематично продемонстрировал истинную распространенность ГЭРБ, в зависимости от выраженности его проявлений,  в виде «айсберга» – с подводной и надводной его частью.  Автор показал, что большинство пациентов, которые отмечают спорадические симптомы заболевания, не склонны обращаться к врачам и занимаются самолечением. Они составляют более 50% всех больных (подводная часть айсберга) и относятся к так называемой группе «телефонного рефлюкса». Но как показали исследования, проведенные Американской ассоциацией гастроэнтерологов, эти люди, в  конечном счете являются потенциальными пациентами не только терапевтов, но и хирургов, так как поздняя их обращаемость к врачам зачастую приводит к развитию осложнений заболевания.

 

Среднюю, надводную часть «айсберга» составляют больные рефлюкс-эзофагитом с выраженными и постоянными симптомами, которым необходимо проводить регулярное лечение – «амбулаторные» рефлюксы, и наконец вершина «айсберга» больные (2-5%), у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечения, стриктуры) – «госпитальные рефлюксы».

 

Важным условием развития ГЭРБ прежде считалось наличие аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако, более поздние работы показали, что связь, которая существует между этими двумя заболеваниями, не прямая, а косвенная, к тому же, как выяснилось, только у 20-33% больных с диафрагмальными грыжами имеется ГЭРБ и лишь 25-50% пациентов ГЭРБ имеют сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

 

 С какими жалобами к вам чаще всего обращаются пациенты с ГЭРБ?

 

– Ниаболее частыми жалобами   пациентов являются изжога, регургитация, отрыжки, дискомфорт в эпигастрии после еды, реже- загрудинные боли, дисфагия, слюнотечение.

 

Пользуясь случаем не могу не отметить, что клиническая картина ГЭРБ многолика и  зависит от вовлечения в патологический процесс смежных систем и органов.  В последние годы большое внимание уделяется «внепищеводным» проявлениям ГЭРБ. К ним относятся повторные пневмонии и частое развитие хронического бронхита, хронический рефлюксный ларингит и фарингит, поражения зубов.  Кардиальный синдром при ГЭРБ встречается часто и проявляется болью за грудиной или в области сердца, повышением артериального давления, транзиторными нарушениями сердечного ритма и проводимости, диффузными изменениями миокарда у больных без фоновой кардиальной патологии.

 

«Внепищеводными» проявлениям ГЭРБ занимаются пульмонологи, терапевты, кардиологи, отоларингологи, стоматологи. Таким образом, ГЭРБ   можно заслуженно назвать междисциплинарной проблемой.

 

В чем заключается причина изжоги при ГЭРБ?

 

– А сейчас вернемся в родную гастроэнтерологию и  поговорим о наиболее часто встречающейся жалобе при ГЭРБ  - изжоге чуть подробно.   Казалось бы вкусно поели, не забыли про десерт, попили кофейку. Все было  хорошо. Проходит немного времени и начинается, непонятно по какой причине, изжога.  Вкусовые рецепторы насладились, пищевод добросовестно  выполнил транспортную функцию, желудок полон вкуснятиной.   А в чем причина  ИЗЖОГИ? Постараюсь объяснить.   Все мы знаем, что в желудке кислая среда, в двенадцатиперстной кишке  - щелочная, и не особенно заморачиваемся по поводу  пищевода.  А в пищеводе  практически нейтральная среда. Слизистая оболочка пищевода чувствует себя комфортно  в  нейтральной среде. Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод  вызывает изжогу потому, что забрасывает в пищевод кислое или щелочное  содержимое желудка. По поводу щелочного содержимого я не оговорилась. Щелочные рефлюксы возникают при выбросе желчи – такой своеобразный транзит: дуоденогастральный рефлюкс – желудочно-пищеводный рефлюкс. Далеко не всегда конечной точкой  рефлюкса является  пищевод, выбросы могут вовлекать в патологический процесс глотку и ротовую полость.

 

Более 20 лет занималась исследованием пациентов ГЭРБ  и знаю эту проблему не по-наслышке. По данным литературы, у 5-20% пациентов имеют место  щелочные рефлюксы. В собственных исследованиях при проведении суточного мониторирования  желудочной секреции, в наблюдаемой  мною группе пациентов с ГЭРБ  щелочные рефлюксы были зарегистрированы в 21% случаев.   Самое интересое то, что ни пациент, ни врач, не определив кислотность желудочного сока, не могут  ответить на вопрос: чем вызвана изжога? Соляной кислотой, продуцируемой  желудком или желчными кислотами, компонентами желчи?  А ответ на этот вопрос очень важен, он предопределяет тактику лечения. В MediClub определяют кислотность желудочного сока при проведении эзофагогастродуоденоскопии, что позволяет обоснованно назначать лечение.  Так, если пациенту с высокой кислотностью назначить препараты, снижающие кислотность, то  пациент отметит положительный эффект от лечения. При  щелочном рефлюксе  лечение пациента препаратами,  снижающими кислотность желудочного сока не приведет к желаемому результату.

 

Какие  факторы влияют на  развитие ГЭРБ?

 

–  ГЭРБ – многофакторное заболевание.

 

Ведущее значение в патогенезе заболевания отводится уменьшению тонуса НПС, который выявляется почти у 80% больных, увеличению количества преходящих расслаблений НПС, ослаблению пищеводного клиренса, повышению внутрижелудочного давления. Дополнительными патогенетическими факторами считают агрессивное воздействие соляной кислоты желудочного сока, ослабление моторики желудка, уменьшение выработки слюны, нарушение холинергической иннервации пищевода. При ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса, связанное, прежде всего с ослаблением перистальтики пищевода и дисфункцией антирефлюксного барьера.

 

Какие осложнения возникают у пациентов страдающих ГЭРБ?

 

– Наиболее частым осложнением ГЭРБ является пептический эрозивно-язвенный эзофагит, который наблюдается в 2-7% случаев заболевания, а у 15% из них язвы осложняются перфорацией. Одним из наиболее тяжелых осложнений рефлюкс-эзофагита является пептическая стриктура пищевода. От 4 до 20% больных ГЭРБ предрасположены к развитию на месте вызванных рефлюксом язв излишнего количества фиброзной ткани. У 8-20% больных ГЭРБ при эндоскопии обнаруживается пищевод Баррета,  развивающийся в результате замещения разрушенного многослойного сквамозного эпителия нижней части пищевода специализированным цилиндрическим эпителием, из-за чего возникает предрасположенность к развитию аденокарциномы пищевода

 

Какие методы лечения более эффективны на сегодняшний день?

 

– Тактика гастроэнтеролога в выборе лечения пациента с ГЭРБ определяется клинической картиной заболевания и результатами  лабораторных  и инструментальных методов лечения.

 

Прежде всего пациенту необходимо соблюдение диеты, режима питания, рекомендаций по образу жизни, исключение приема алкоголя. 

 

Стандартная  медикаментозная терапия ГЭРБ включает  следующие группы препаратов: ингибиторы протонной помпы, прокинетики, Н2-блокаторы, антациды.

 

В выборе тактики лечения пациента важную роль играет  четкое представление причины, вызывающей рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.  При неэрозивной форме рефлюксной болезни зачастую возникает необходимость коррекции психоэмоциональных нарушений. При полном отсутствии изменений  слизистой оболочки пищевода, по данным фиброгастродуоденоскопии, и ярко выраженной клинической картине заболевания, описываемой пациентом, медикаментозная терапия не дает длительного и желаемого эффекта. Причина столь  выраженного восприятия пацентом своих жалоб – психовегетативные расстройства. В лечении этой категории пациентов я часто  рекомендую  психотерапию.

 

 Как было указано выше, причиной возникновения  желудочно-пищеводного рефлюкса  могут  быть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При неэффективности медикаментозного лечения  этой категории пациентов необходима консультация хирурга,  который определяет дальнейшую тактику ведения пациента.  Убеждена, что своевременно выполненная операция является профилактикой более грозных осложнений заболевания, а также  уменьшает неэффективную медикаментозную нагрузку на организм.